Серия «Доказательная медицина»

Когда в 1832 году холера добралась до Нью-Йорка из Европы, она убила более 3 500 человек (а по неофициальным данным — до 5 000), то есть около 2% населения города. Люди умирали за считанные часы, а трупы свозили в общие могилы. Источником заражения стала вода: жители пили из загрязнённых колодцев и водоёмов, таких как Коллект-Понд - заболоченный пруд, куда стекали нечистоты. Заболеть можно было из-за алкоголя со льдом из заражённой воды. Но власти вместо очистки воды и введения карантина запрещали спиртное...

А виной всему был патоген - холерный вибрион.

Холерный вибрион

Возбудитель холеры Vibrio cholerae — это водная бактерия, эволюционировавшая в устьях рек, солоноватых водах и прибрежных зонах, особенно в регионах с теплым климатом. Её предками были, вероятно, свободноживущие морские вибрионы, хорошо приспособленные к жизни в планктоне. Считается, что высокопатогенные штаммы возникли в дельте Ганга и Брахмапутры на индийском субконтиненте. Здесь бактерия, циркулируя между водной средой и населением, прошла «эволюционную огранку», закрепив патогенные свойства.

Холерный вибрион действует очень оригинально для патогенной бактерии. Он не разрушает ткани, а с помощью мощного токсина перепрограммирует клетки кишечника, заставляя их выкачивать воду из организма, что приводит к стремительному обезвоживанию. Бактерия фактически использует человека как насос для своего расселения. Вызвав массивную диарею, она в огромных количествах возвращается в окружающую среду, загрязняя воду и начиная новый цикл заражения.

Предыстория эпидемии: коррупция и провал водопровода Манхэттена

Ещё в конце XVIII века инженер Уильям Вестон и врач Джозеф Браун предложили проект чистого водопровода, который бы брал воду из реки Бронкс, фильтровал её через песок и подавал в город по чугунным трубам.

Однако сенатор Аарон Берр саботировал проект. Вместо этого он продвинул свой вариант - частную водопроводную компанию Manhattan Company, которая на построила примитивную систему на конной тяге и с деревянными трубами - вместо изначально задуманного водопровода с использованием паровых двигателей. Деревянные трубы протекали, вода застаивалась, а лошади испражнялись прямо рядом с резервуарами, объём которых составил менее 0.1% от изначального запроектированного инженерами.

Берр потратил почти столько же денег, сколько требовалось для качественного водопровода, но результат был катастрофическим: система обслуживала лишь несколько богатых кварталов, а основным источником воды оставался тот самый Коллект-Понд. Позже Берр использовал компанию как основу для создания Bank of Manhattan (предшественника JPMorgan Chase, ныне второго крупнейшего банка США), что окончательно подтвердило: его интересовала прибыль, а не здоровье горожан.

Ложные заявления врачей и теория миазмов

В разгар холерных эпидемий в Нью-Йорке XIX века ключевой проблемой стали ошибочные медицинские теории, которые не только мешали борьбе с болезнью, но и усугубляли её распространение. Многие врачи, включая авторитетных специалистов, утверждали, что холера не передаётся от человека к человеку, а её источник — «миазмы» (ядовитые испарения от гниющих отходов и болот). Эта идея, унаследованная от средневековой медицины, привела к катастрофическим последствиям.

Например, нью-йоркские медики отвергали необходимость строгого карантина, считая, что болезнь возникает из-за «плохого воздуха» и антисанитарии, а не контактов между людьми. В 1832 году, во время первой крупной вспышки, городские власти даже ослабили проверку судов в порту, так как врачи настаивали: холера не заразна. Результат был предсказуемым - инфекция стремительно распространилась среди бедных районов, где люди жили в тесноте и пили загрязнённую воду.

Особую роль сыграла уже известная нам Manhattan Company — организация, ответственная за водоснабжение. Её руководители, опираясь на мнение лояльных медиков, заявляли, что эпидемия не связана с качеством воды, а значит, менять гнилые деревянные трубы необязательно. Это прямо способствовало заражению: жители продолжали пить воду из Коллект-Понда, смешанную с канализационными стоками.

В 1832 году губернатор Нью-Йорка поручил видному научному деятелю Льюису Беку сделать отчёт о рисках эпидемии холеры. Бек определил, что существует вектор роста заболеваемости, который направлен в сторону города. Однако выводы в отчёте были крайне странные.

Хотя Бек отмечал связь между антисанитарией и холерой, он не идентифицировал воду как основной вектор инфекции. Его отчёт фокусировался на «вредных испарениях» из каналов и свалок, а не на загрязнённых водных источниках. Отчёт Бека почти не затрагивал роль бедности и перенаселённости в распространении холеры. Он объяснял вспышки исключительно «моральной распущенностью» и «плохой гигиеной» бедняков, не учитывая системные проблемы городской инфраструктуры. Сообщения о болезни уважаемых граждан он списывал на увлечение горохом и прочими овощами.

Само собой, такой отчёт не помог, а скорее усугубил ситуацию. Государство не предприняло реальных мер, и эпидемия ударила по неподготовленному населению.

Распространение холеры прекратилась по естественным причинам, в том числе из-за снижения общей активности. По итогу правительство создало отдельный орган противодействия холере - Санитарный комитет. Однако системных изменений так и не последовало.

Вторая волна - эпидемия иммигрантов

Нью-Йорк был крупным портом, через который в страну прибывали иммигранты и товары — вместе с холерой. После первой эпидемии 1832 года были введены карантины, но к 1849 году, когда холера вернулась, контроль ослаб. Власти опасались ударить по торговле и туризму, поэтому суда проверяли формально.

Ситуацию усугубляла нехватка медицинских инспекторов и коррумпированность портовых чиновников, из-за которой корабли с больными часто разгружались без проверки. Только в 1863 году в Нью-Йорке приняли жёсткий карантинный закон, разрешавший задерживать суда по малейшему подозрению.

В результате эпидемия вернулась и унесла более 5000 человек - снова около 2% населения Нью-Йорка. Отсутствие значимых мер и игнорирование современных научных теорий привели к повторению трагедии. Основной удар снова пришёлся на перенаселённые трущобы.

Третья эпидемия - триумф санитарии и науки

К 1850-м годам, после работ лондонского врача Джона Сноу, доказавшего связь холеры с водным путём передачи, нью-йоркские власти начали менять подход.

Холера вернулась в 1866 году, и в этот раз её встретили во всеоружии. Ключевую роль сыграли новый санитарный инспектор и глава Медицинского совета города.

Были приняты меры, подкреплённые новейшими научными исследованиями:

• Направление больных в изоляторы, контактировавших — в карантин.

• Массовая дезинфекция улиц, вывоз мусора, очистка трущоб.

• Распространение листовок, призывающих к умеренности, чистоте и обращению к врачам.

Эпидемия была быстро локализована. Умерло около 1100 человек — значительно меньше, чем в предыдущие волны, учитывая что население выросло почти в пять раз - с 200 до 900 тысяч. Это доказало эффективность санитарных мер.

Последствия: парки, канализация и уроки истории

Эпидемии холеры заставили Нью-Йорк измениться:

• Коллект-Понд засыпали, а на его месте возник трущобный район Файв-Пойнтс (позже ликвидированный).

• В 1842 году запустили Кротонский акведук, который наконец дал городу чистую воду.

• После второй вспышки (1849) началось строительство Центрального парка — как «лёгких города» для борьбы с миазмами (по идее архитектора Олмстеда).

• В 1860-х инженер Джозеф Базальгетт создал в Лондоне современную канализацию, отведя сточные воды от Темзы, и Нью-Йорк перенял этот опыт.

Холера в Нью-Йорке XIX века была не просто болезнью - она стала следствием человеческой жадности, невежества и пренебрежения к бедным. Коррупция в Manhattan Company, засилье лженаучных взглядов, нежелание лоббистов в правительстве потерять прибыль от торговли, и как следствие слабый карантин в порту показали, как краткосрочная выгода может привести к долгосрочной трагедии. Эти уроки актуальны и сегодня: пандемии всегда выявляют слабые места в системе.

Написано по мотивам книги "Пандемия: Всемирная история смертельных вирусов", автор Соня Шах

Книга по итогам предыдущего сбора куплена, прочитана и она просто великолепна - по ней планирую написать сразу несколько постов.

(на фото больному дают какое-то бесполезное средневековое лекарство)

После выпуска этого сборника прошло больше 800 лет. Заглянем в любую аптеку #прямосейчас:

Как вы думаете, сколько лекарств на фото реально работают?

Ииииии по аналогии со сборником XII века, по настоящему эффективны лишь лекарства содержащие парацетамол. Всё остальное за редким исключением является фуфломицинами, то бишь лекарствами, эффективность которых не доказана по мировым стандартам или не доказана вообще никак.

Нынче на витрине уже не найти средств с крокодильей кровью, зато есть Оцилококцинум (за правильность написания не ручаюсь), якобы произведённый из печени барбарейской утки, в реальности на 100% состоящий из сахара. Раньше такие разведённые до бесконечности средства называли гомеопатическими. Однако прогресс не стоит на месте, и теперь они фигурируют в списках ещё и как релиз-активные.

Смысл тот же - разводим вещество до такой концентрации, чтобы во всех произведённых таблетках не осталось ни молекулы действующего вещества, добавляем сахар и продаём за 500 рублей. Для объяснения бессмысленности этих манипуляций и гомеопатии в целом обычно приводят такой факт: по теории вероятностей, в любом стакане воды молекул из мочи Гитлера больше, чем молекул действующего веществ во всех произведённых гомеопатических препаратах.

Оправдывая лечение сахаром, гомеопаты утверждают, что молекулы воды запоминают свойства других молекул, поэтому гомеопатические лекарства якобы работают без действующего вещества. К сожалению, память воды в опытах никак себя не проявила. Тем не менее, аптеки изобилуют гомеопатическими средствами, они даже входят в списки рекомендуемых Минздравом.

Чтобы понять, как мы вдруг оказались в лекарственном средневековье, предлагаю сначала разобраться, кто такой вообще этот ваш МЕДИЦИНА.

Бог Тот и его клизма

Достоверно известно, что профессиональная медицина и профессия врача были у древних египтян. Они начали применять в рецептах точные дозировки, а обезболивающие на основе каннабиса и опиума реально помогали снять боль. Также они пытались лечить раны, прикладывая заплесневелый хлеб, то есть использовали пенициллин за 2500 лет до его открытия.

Впрочем, параллельно врачи применяли заклинания от злых духов. Одно другому не мешало, главное что пациент уходил довольный. Кстати, сейчас вместо заклинаний используют гомеопатию. По сути смысл тот же.

(ряд ритуалов, обозначенных как "Путь к здоровью")

Делая мумий, египтяне неплохо изучили внутренности и примерно понимали, кто и за что в организме отвечает. Однако в отдельных вопросах сильно ошибались. К примеру, мозг считался всего лишь органом для выработки слизи в носу и при мумификации его безжалостно вычёрпывали из черепной коробки.

Теоретическая база тоже вполне себе имелась. Болезни случались из-за гнилостных субстанций уиду, которое следовало устранить из организма слабительными. Причём слабительными лечили и запор и, что парадоксально, понос. Для профилактики болезней советовали периодически пить рвотное и слабительное, окуривать анус (надо же злых духов как-то изгонять 🙄) и конечно же делать клизмы. Искусство применения клизм египтянам по легенде передал бог Тот, спустившийся в образе ибиса и прочистивший себе с помощью клюва и воды кишечник.

(на фото волк из "Красной шапочки" дарит Тоту большой глаз)

Если провести аналогию с современностью, всё это очень напоминает борьбу с мифическими токсинами в организме. Хотя никакие исследования нигде и никогда не подтверждали пользу детоксов при отсутствии пищевого отравления, идея об очистке организма от всякой бяки настолько естественная и простая для понимания, что имела успех во всех цивилизациях во все времена.

Авторитеты VS Эксперимент

Практически параллельно медицина развивалась в Древней Греции. И там с медициной приключилась беда. Просвещённое древнегреческое общество сильнее всего ценило философов, а лучшим способом узнать истину считалось логическое рассуждение. Причём ценилась любая логика, даже не подкреплённая опытом и наблюдениями. Так, известный всем товарищ Гиппократ путём рассуждений с толикой наблюдений вывел гуморальную теорию - принцип соединения в организме 4-х сущностей: крови, флегмы, жёлтой и чёрной желчи. Их баланс в теории и определял здоровье человека. Хотя в реальности существовали лишь два вида гумора - кровь и жёлтая желчь.

(одно из сохранившихся фото Гиппократа)

Кровь жидкая и горячая? Значит будем лечить лихорадку кровопусканием, ведь судя по повышенной температуре она в избытке. Сам Гиппократ рекомендовал выпускать кровь пациенту до тех пор, пока он не потеряет сознание.

(фото кровопускания, V век до н.э.)

Но проблема была не только в философах. В Греции, и позже в Древнем Риме, существовало табу на прикосновение к трупам. Если прикоснулся, надо идти на долгий и сложный обряд очищения. Поэтому вскрытия человеческих тел не производились. Во II веке ведущий врач того времени Гален написал множество пособий по анатомии, вскрывая исключительно животных: например, в учебниках по человеческой анатомии можно было найти рисунки лошадиной матки и щитовидного хряща свиньи.

По учебникам Галена учились вплоть до XVI века. А когда находились несоответствия, их обычно объясняли изменениями в человеческом теле, произошедшими за тысячу с лишним лет. В авторитетах традиционно не было принято сомневаться, поэтому медицина как наука развивалась крайне медленно. Проверить эффективность лечения на практике? Сто плетей этому сомневающемуся господину...

Когда прогресс настолько медленный

Средневековье можно смело ставить на перемотку. Несмотря на отдельные подвижки по некоторым направлениям, врачи по большей так же философствовали, читали античные учебники и руководствовались принципом "в любой непонятной ситуации пускай кровь".

Даже в XIX веке немецкий психиатр Генрих Нейман на полном серьёзе практиковал следующее лечение: “Больного следует посадить на смирительный стул, привязать, сделать кровопускание, поставить на голову 10 пиявок, обложить тело ледяными полотенцами, вылить на голову 50 ведер холодной воды и дать хороший прием слабительной соли”.

Сколько людей умерло от такого замечательного лечения можно только догадываться. В исторической летописи не всегда сохранялись подробности, однако можно с большой долей уверенности можно утверждать, что некоторым знаменитым историческим деятелям традиционные способы лечения не пошли на пользу:

• Король Англии Карл II скончался после инсульта и потери 700 миллилитров крови в результате лечения, врачи проводившие кровопускание благоразумно сбежали из страны.

• Лорд Байрон предположительно болел энцефалитом и умер после нескольких сеансов кровопускания.

• Президент США Джордж Вашингтон долго болел простудой и различные врачи выпустили ему суммарно 2 литра крови (из 4 имеющихся), организм президента не вывез.

• Наполеон после интенсивного кровопускания выжил, но стал после этого называть медицину “наукой убийц”.

(смерть Джорджа Вашингтона, процесс кровопускания в кадр не попал)

Чтобы медицина стала эффективной для лечения инфекций, она должна была пройти несколько этапов, и первые два очевидно таковы:

1. Открытие микроорганизмов в целом (фактически 1695 год)

2. Обнаружение связи между микроорганизмами и болезнями (впервые в 1860-х годах)

На меня больше всего производит впечатление разрыв в 200 лет между этими событиями. Туда вместились десятки крупных эпидемий и сотни миллионов людей, погибших без или от лечения. Да, некоторые области науки прогрессировали чрезвычайно быстро, однако микробиология как наука только зарождалась, поэтому инфекционные болезни лечили как попало и чем попало.

Если же оставить микроорганизмы чуть в стороне, то одно из наиболее значимое событие в медицине случилось в XVIII веке, и положил ему начало корабельный врач по имени Джеймс Линд.

Открытие, о котором никто не узнал

Цинга это кошмар средневековых моряков. В продолжительных плаваниях у них на коже появлялись пятна и язвы, распухали и кровоточили десны, выпадали зубы; раны переставали заживать, и вновь открывались ранее зажившие (даже шрамы 50-летней давности). Неврологические симптомы - невероятная слабость и упадок сил. Смерть приходила внезапно, иногда при попытке встать или повернуться на другой бок.

(моряки, больные цингой)

По примерным расчётам из-за цинги в XVI–XVIII веках, то есть за три столетия, погибли около 2 миллионов человек: в основном заключённые, моряки и солдаты.

Что о цинге думали ведущие умы?

Знаменитый голландский врач Эгленус утверждал, что цинга послана нам богом за грехи мира. Заметьте, это не какой-то инстаблогер псих, а уважаемый и влиятельный специалист того времени.

Другой его коллега Бургаве придерживался более прогрессивной идеи: он считал что опухшая селезёнка не даёт выхода черной желчи, которая накапливается и отравляет организм.(Ничего не напоминает? Гиппократ, гуморальная теория, V век до н.э.?...) Далее эта идея эволюционировала в гнилостную теорию, в которой причиной цинги стали считать защелачивание непереваренной пищи. Соответственно морякам так же настойчиво, как и безуспешно, давали все возможные кислоты.

Все, кроме аскорбиновой 💁‍♂️💁‍♂️💁‍♂️

Сейчас мы знаем, что причина цинги - дефицит витамина С. Напомню, витамины это жизненно важные вещества, которое организм не умеет производить сам. Конкретно у витамина С несколько функций, одна из которых участие в синтезе коллагена, главного строительного белка в организме.

Людям с этим витамином в некотором смысле не повезло. Практически все животные могут вырабатывать витамин С (даже котики синтезируют его в своей печени), однако приматы, к которым относимся и мы, в синтез витамина С вообще не умеют. Потому что около 60 млн лет назад ген, отвечающий за это, безвозвратно утратился из-за мутации. В итоге неспособность синтезировать аскорбиновую кислоту закрепилась во всей популяции приматов и передалась по наследству нам, человекам.

Обезьянам в целом норм - они пока что не догадались, что можно построить корабль и уплыть на другой конец света, чтобы уничтожить местных приматов. Однако нам, наиболее продвинутым из приматов, неспособность синтезировать витамин С доставила ряд неудобств.

Теперь непосредственно к истории: в 1744 году к берегу Англии подошёл Линейный корабль Королевского флота “Центурион” с грузом захваченного у испанцев серебра и личным составом в количестве ~500 человек. И всё бы ничего, но изначально из гавани вышли 8 кораблей с 2 тысячами человек. Из пропавших кораблей ни один не был утерян в бою, или из-за шторма. Их пришлось оставить по причине гибели личного состава от цинги.

(типичный британский линейный корабль)

Проблемой заинтересовался 28-летний хирург Джеймс Линд. Спустя три года, он ушёл в плаванье на судне Солсбери в качестве корабельного врача. Он заранее подготовился к появлению болезни. Когда 400 моряков слегли с цингой, Линд осуществил одну потрясающую штуку: отобрал двенадцать моряков с максимально похожими симптомами, разделил их на шесть групп по два пациента в каждой, разместил рядом и обеспечил им одинаковые уход и питание. И ДАЛ КАЖДОЙ ГРУППЕ РАЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ!

Середина восемнадцатого века, человечество делает первую попытку сравнить эффективность лечения в контролируемом клиническом эксперименте...

Одной из групп под названием "моряки, которым повезло" Линд давал цитрусовые, другим, - всякую лабуду, рекомендуемую лидерами мнений: яблочный сидр, уксус, эликсир, морскую воду (к слову, оптимальное лекарство с точки зрения доступности и дешевизны, поэтому на него возлагались большие надежды) и какое-то сложное средство из 10 компонентов. Итог был впечатляющий - пациенты, поедавшие апельсины с лимонами, поправились буквально за неделю и даже вернулись к работе. Остальные практически ничем не отличались от группы "прочий личный состав", которая не получала лечения.

(Джеймс Линд. Очень хороший и весёлый человек человек. Характер общительный. Не женат)

Легко представить, какой это произвело фурор. Слухи о волшебном лечении многновенно разнеслись по стране. Матросы английского флата стали регулярно получать цитрусовые, в результате смертность от цинги упала практически до нуля. Джеймс Линд вернулся на берег героем, и его тут же назначили на должность главного врача королевского фло... *звук пластинки, с которой съезжает игла*

То есть так должно было случиться. Но не случилось. В реальности работу Линда просто проигнорировали. Для начала, она противоречила теориям и методам лечения, которых придерживались более влиятельные врачи, а автор теории очевидно был наглым выскочкой, который покушался на их авторитет. Плюс ко всему, цитрусовые были для Англии дефицитным и дорогим продуктом. Этих причин медицинским чиновникам оказалось вполне достаточно, чтобы вообще не рассматривать такой метод лечения цинги.

В дальнейшем Линд ушёл в самостоятельную врачебную практику. Продолжая начатое, он пытался лечить больных цингой концентратами из цитрусовых. Однако после обработки они теряли почти весь витамин С и не оказывали эффекта свежих фруктов. Со временем Линд и сам разочаровался в своей теории и больше никогда не возвращался к придуманному им же экспериментальному методу с группами, получающими разное лечение. Только через 50 лет и десятки тысяч жизней, унесённых цингой, звёзды сложились так, что главным врачом флота стал правильный человек по имени Гилберт Блейн. Он смог обосновать руководству использование лимонного сока и цингу на флоте победили.

Сам витамин С в чистом виде смогли получить только в 1932 году, спустя ещё 150 лет.

Это история о том, что привычные и простые принципы доказательной медицины, например проверка эффективности лекарств опытным путём, вовсе не такие очевидные, как может показаться. Большую часть времени человечество блуждало в потёмках. Врачи прописывали грецкие орехи от головной боли, потому что они по форме напоминают мозги и пускали кровь, потому что здесь так принято. Далеко ли ушла современная медицина? Об этом поговорим в продолжении.

_________________

Если вопрос вам интересен, крайне рекомендую книгу "0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия" за авторством Петра Талантова, по мотивам которой написан этот пост.

Подписывайтесь на сообщество Наука | Научпоп, следующие посты буду выкладывать здесь. Жмите на колокольчик или что там нынче актуально? Я немного отстал от жизни.